Libri di Salvatore Felis

Se esiste un territorio della Ginecologia ed Ostetricia dove la conoscenza è un continuo divenire, quello è il territorio della Patologia Materno Fetale.Evidenze Scientifiche e Linee Guida si aggiornano quasi annualmente alla luce di nuove acquisizioni. Da qui la necessità di un Manuale.Non un trattato, non un compendio: un Manuale.Di facile handling e di immediata consultazione, un quotidiano riferimento per chi frequenta reparti ed ambulatori di Medicina Materno Fetale e per chi necessita di avere a portata di mano le più aggiornate indicazioni circa il work up diagnostico e terapeutico in questo campo.Abbiamo inoltre introdotto una sezione riguardante i più recenti presìdi ostetrici e un recap sulle manovre ostetriche necessarie in caso di emergenza.Abbiamo voluto mantenere uno stile facile, amichevole, per agevolarne la consultazione. Crediamo che questo Manuale sarà un utile compagno di lavoro sia per i più giovani, specializzandi e specialisti, sia per i colleghi già esperti che potranno aggiornare rapidamente le proprie conoscenze.L’arte di imparare è un’arte senza fine. Stephen Hawking diceva: “il più grande nemico della conoscenza non è l’ignoranza, è l’illusione della conoscenza”.Questo Manuale non vuole e non può colmare tutta la conoscenza, ma, nelle nostre intenzioni, vuole fornire tutti gli aggiornamenti in questo campo affascinante, ma al contempo complesso: la Patologia Materno Fetale.

L'anestesia ostetrica rappresenta un ambito specialistico di fondamentale importanza nel percorso di formazione e di aggiornamento professionale.La sua pratica richiede non solo una solida preparazione tecnica, ma anche una profonda conoscenza e comprensione delle specificità fisiologiche e psicologiche che caratterizzano la maternità.La divulgazione, da parte degli Autori specialisti in materia ai medici in formazione specialistica, di precise ed accurate lezioni sull' anestesia ostetrica e sull'ostetricia in senso più ampio, rappresentano la base portante di questo Vademecum.Questo manuale nasce con l'intento di fornire un approccio essenziale sia per i medici in formazione che per i professionisti del settore, siano essi anestesisti, ostetriche o ginecologi che desiderino approfondire le proprie conoscenze in questo campo cruciale.Attualmente l'analgesia locoregionale perimidollare, con le sue differenti metodiche (epidurale, combinata epidurale/spinale) è considerata il metodo più efficace per combattere il dolore del travaglio e del parto.Questa, proprio per la sua modulabilità e flessibilità, concede la possibilità di adeguarsi non solo alle diverse fasi del travaglio ma alla donna stessa, alle sue caratteristiche e alle sue aspettative, permettendo di ottenere un'analgesia ottimale e pienamente soddisfacente, nel rispetto dell'andamento fisiologico del parto.

Il monitoraggio fetale elettronico (EFM) o cardiotocografia (CTG) è stato introdotto nel 1957 ed è stato di uso comune per determinare il benessere fetale durante il periodo intrapartum sin dagli anni ’70.Il cervello fetale è responsabile della modulazione della frequenza cardiaca fetale (FHR) attraverso le vie simpatiche e parasimpatiche. Il cambiamento risultante si riflette cambiamenti della frequenza cardiaca fetale e il modello viene visualizzato attraverso i tracciati del cuore fetale. Questa modalità è stata ampiamente accettata soprattutto nell’ostetricia americana per tutti i pazienti, compresi quelli ad alto e a basso rischio. Nonostante questa pratica comune, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sconsiglia l’uso del monitoraggio fetale continuo in pazienti a basso rischio con travaglio spontaneo, ma raccomanda invece l’auscultazione intermittente (IA) tramite lo stetoscopio Pinard o un dispositivo Doppler portatile in contesti in cui non sono disponibili alternative.Anche se l’IA è una modalità molto utilizzata in tutto il mondo, il CTG è preferito da molti operatori sanitari a causa di un ampio studio randomizzato e controllato (RCT) eseguito negli anni ’80 che ha confrontato l’IA con il CTG. Questo studio ha dimostrato che il CTG era associato a un minor rischio di convulsioni neonatali nei neonati nati dopo un accelerazione del travaglio o un travaglio prolungato.Nonostante il maggiore utilizzo dell’EFM, l’affidabilità e la riproducibilità del riconoscimento della FHR sono limitate e l’EFM non ha dimostrato miglioramenti consistenti negli esiti perinatali. La stan- dardizzazione dell’EFM unita all’uso di test aggiuntivi continuano a essere valutate come modi per migliorare l’utilità del monitoraggio fetale conti- nuo. Le tecnologie disponibili aumentano anche le potenziali opportunità di miglioramento.Da qualche anno la scuola nata presso il St. George’s Hospital di Londra ha cominciato a propugnare un nuovo modo di interpretare il tracciato cardiotocografico: questa modalità da loro definita patofisiologica, rispecchia una differente concezione dei meccanismi evolutivi dell’ipossia in travaglio.La conoscenza e la condivisione della stessa, all’interno del gruppo di lavoro in sala parto e un passo fondamentale per migliorare l’interpretazione del tracciato cardiotocografico e conseguentemente gli esiti neonatali. Infatti, non è casuale che nell’unico studio prospettico randomizzato, che mostra un miglior risultato del monitoraggio in continua vs l’auscultazione intermittente, il personale medico coinvolto avesse ricevuto: “Intensive in training session…and involved the use of electronic fetal monitoring and interpretation of FRH pattern…” (Vintzileos, 1993). La tecnologia di per sé non ci consente di raggiungere risultati ottimali, ma deve essere applicata propriamente e interpretata correttamente.La mancata comprensione di questo semplice fatto ha condotto, sostiene il prof. Arulkumaran (2001), alla morte di alcuni neonati, nonostante l’utilizzo della tecnologia. L’introduzione del tracciato cardiotocografico non e stato accompagnato da uno sforzo didattico volto a educare l’equipe assistenziale al suo corretto utilizzo.Questo libro rappresenta un primo passo verso un’interpretazione del tracciato cardiotocografico più puntuale e precisa, che tenga conto delle differenti classificazioni internazionali, ma che non esaurisca lo sforzo interpretativo all’inserimento di alcuni segni registrati sulla carta dentro una tabella classificativa.Nel nostro libro il cardiotocogramma interpretato secondo un metodo FISIOPATOLOGICO tiene conto della complessità assistenziale. L’approccio alla sorveglianza fetale intrapartum sarà pertinente al criterio fisio- patologico, con un’attenzione alle tendenze delle risposte difensive/compensatorie fetali, piuttosto che con un focus sugli aspetti morfologici delle decelerazioni della frequenza cardiaca fetale. Un concetto siffatto condurrà l’equipe assistenziale a scelte molto differenti, dopo aver valutato attentamente il peso presunto fetale, quello materno e l’incremento ponderale, l’eventuale presenza di patologia materna e/o fetale, la quantità di liquido amniotico, il desiderio di partorire, la lunghezza del travaglio, la situazione familiare, l’esame Doppler, lo stato comportamentale fetale, l’organizzazione della sala parto, ecc., in altre parole dopo aver inserito il concetto di complessità assistenziale nella gestione della cardiotocografia.Penso che l’adozione dei concetti qui espressi in modo chiaro e conciso in una moderna sala parto potrebbe consentire un notevole miglioramento assistenziale, relativamente alla lettura ed all’interpretazione del tracciato cardiotocografico.